시험의뢰서

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성적서발급예상일자

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업체명

사업자등록번호

(국문)

전화번호

(영문)

성명(대표자)

소재지

(국문)

(영문)

담당자

HP

E-mail

의뢰 목적

□ 자가품질관리용  □ 밸리데이션용  □ 유효기간설정용  □ 기타(         )

성적서 구분

□ 공인성적서   □ 비공인성적서    □ 기타(         )

성적서 양식

□ 국문  □ 영문

측정불확도

□ 명시  □비명시

의뢰내용

NO.

시료명

(제품명/모델명/Lot No.)

시험항목

수량

시험방법

(규격명)

비고

1

국)

영)

2

국)

영)

3

국)

영)

4

국)

영)

5

국)

영)

시료상태 확인 내용

시료 보관 온도 :  □냉장  □냉동  □실온

기타사항 (포장상태 및 이탈 내용 등) :

특이사항(적합성진술요청 등)

발급방법

□ 직접    □ 우편    □ 팩스   □ 기타(         )

시료처리 요청사항

□ 반환    □ 폐기    □ 보관(1개월)  □ 기타 (       )

위와 같이 시험 의뢰를 신청합니다.

수집 및 이용 목적	수집 항목	보유 및 이용기간	동의 여부
접수, 성적서, 세금계산서	성명, 소속, 연락처, 이메일, 팩스, 사업장 정보(회사명, 주소, 사업자등록번호)	5년	□동의 □ 비동의

신청일 :     년    월    일

의뢰자(대리인) :            (인)

* 시료의 반환은 성적서 전달시 인계하며, 신규업체는 사업자등록증 사본을 첨부바랍니다.

*「(주)파인메딕스 수수료 규정」 에서 정한 시험의뢰 수수료

(주)파인메딕스 귀하

(주)파인메딕스

FM-TQP-11-01 Rev No.02:2024.12.31